济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
发布时间: 2016-10-22 浏览次数: 95

根据《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则。

第一条 具有本市常驻户口的被征地农民,可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)或新型农村合作医疗,并可按医疗年度转换。

第二条 不具有本市常驻户口,在本市就学且已取得学籍的在校学生及入托儿童,可以参加本市居民医疗保险。

第三条 《暂行办法》第三条第(一)项所称的技工院校学生是指在技工学校、高级技工院校、技术学院和技师学院就读,国家正式招生且学制1年(含)以上的全日制在校学生。

五年制高职、三二连读高职等学校学生可按《暂行办法》有关规定参加居民医疗保险。

第四条 对在校学生和入托儿童,以学校和托幼机构为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。

1)在校学生和入托儿童,应凭户口簿复印件、近期1寸彩色红底免冠照片,填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》(以下简称《参保登记表》)。  

2)学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对,打印参保人员花名册,连同信息报盘、《参保登记表》及相关材料于每年1220日前报送所在区医疗保险经办机构。

第五条 其他城镇居民参保,应以家庭为单位,凭户口簿、居民身份证原件及复印件,近期1寸彩色红底免冠照片,到户口所在地的街道(镇)劳动保障工作机构填写《参保登记表》,办理参保登记手续。

街道(镇)劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核,开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》(以下简称《缴费通知单》),向所在区医疗保险经办机构报送相关材料。

第六条 以下城镇居民参保时还需同时提供相关证明材料:

1)年满18周岁,男未满60周岁、女未满55周岁,且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民(以下简称其他非从业居民)需提交户口所在地居民委员会出具的无业证明。

2)重度残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》;

《暂行办法》第八条第(四)项所称的重度残疾是指《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级。

3)享受城市最低生活保障的人员需提供《城市居民最低生活保障证》。

4)证件丢失的,应由原发证部门补发或出具证明。未及时提供补发证件或有效证明的,按普通居民缴费。

5)对重度残疾人员、享受城市最低生活保障的人员和其他非从业居民提供的证明材料,区医疗保险经办机构应留存复印件备查。

第七条 参保人的年龄计算日期截至参保当年的1231,以本人居民身份证记载的出生日期为准。

第八条 区医疗保险经办机构应对学校、托幼机构和街道(镇)劳动保障工作机构报送的信息及时进行复核和确认,并生成《济南市城镇居民基本医疗保险应缴费人员过录表》,反馈至有关单位。

第九条 在校学生和入托儿童的居民医疗保险费由学校和托幼机构统一收缴,于每年1231日前存入指定银行。其他城镇居民在办理参保登记后,凭《缴费通知单》到指定银行缴费。

在校学生和入托儿童的政府补助资金,由市财政及其户口所在区政府按比例负担。

新生儿在办理户籍登记后至下个缴费期前可随时参保缴费。

参保人基础信息没有发生变化的,续保时,学校、托幼机构及其他参保人可直接到指定银行缴费。参保人基础信息发生变化的,续保时,在校学生和入托儿童应由学校、托幼机构到所在区医疗保险经办机构办理变更登记;其他参保人可自行到户口所在区医疗保险经办机构办理变更登记。同时填写《济南市城镇居民基本医疗保险人员信息变更申请表》,凭《缴费通知单》到指定银行缴费。

其他非从业居民、重度残疾人员和享受城市居民最低生活保障的人员,按年度在缴费期内到户口所在区医疗保险经办机构审验证明材料,办理续保手续,并留存复印件备查。

第十条 办理补缴居民医疗保险费的城镇居民,应填写《济南市城镇居民基本医疗保险费补缴申请表》,办理补缴费手续。

参保人补缴历年或者中断缴费期间个人应负担部分的医疗保险费后,其历年或者中断缴费期间发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。

参保人缴费后又中断缴费的,补缴费后重新计算缴费年限。

参保人应妥善保管好缴费收据,以便备查。

第十一条 由新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险转为参加居民医疗保险的参保人,参加新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险期间不再补缴居民医疗保险费,也不计算为居民医疗保险的缴费年限。

第十二条 区医疗保险经办机构应在缴费期后及时编制本辖区《济南市城镇居民基本医疗保险应缴费人员汇总表》,分别报区劳动保障行政部门和市医疗保险经办机构。区劳动保障行政部门审核后向区财政部门提出财政补助申请;市医疗保险经办机构汇总后经市劳动保障行政部门审核同意,向市财政部门提出财政补助申请。

第十三条 市医疗保险经办机构设立居民医疗保险基金收入过渡户和支出专户,各区收缴的居民医疗保险费要及时上解市医疗保险经办机构收入过渡户,暂存收入过渡户中的资金应在每月底前全部划入市居民医疗保险基金财政专户。

市医疗保险经办机构每月根据上月支出情况编制用款申请,并附详细说明,经市财政部门审核后及时将居民医疗保险基金划入市医疗保险经办机构支出专户。

第十四条 参保人因参军、升学(就读高等院校)中止享受居民医疗保险待遇的,退伍(毕业)后无业且符合参保条件的,应在安置(择业)期满后第一个缴费期及时缴费参保。未按规定缴费的,按《暂行办法》第十六条规定执行。

第十五条 参保人缴费后在缴费期内由于参军、升学(就读高等院校)、户籍转出本市、死亡等原因无法享受下一年度居民医疗保险待遇的,可凭相关证明和缴费原始单据,到所在区医疗保险经办机构填写《济南市城镇居民基本医疗保险缴费返还申请表》,办理参保个人缴费返还手续。

第十六条 市劳动保障部门为参保人统一制作《济南市城镇居民基本医疗保险卡》(以下简称《医保卡》),由学校、托幼机构和街道(镇)劳动保障工作机构负责发放。

第十七条 参保人住院时,应凭《医保卡》和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的,可凭户口簿或学生证等办理,新生儿还应同时出具监护人的身份证明。证件材料不全的,应自入院之日起3个工作日内补办。

第十八条 《暂行办法》第十七条规定的门诊规定病种是指由市劳动保障行政部门确定,在门诊接受治疗,并由居民医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。

参保人申请门诊规定病种治疗的,应准备病历、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查结果、个人申请等原始材料。学生及入托儿童应由监护人或本人将上述材料报学校及托幼机构,其他参保人应将上述材料报街道(镇)劳动保障工作机构。学校及托幼机构、街道(镇)劳动保障工作机构受理后统一报所在区医疗保险经办机构确认,对符合条件的参保人由区医疗保险经办机构发放《济南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》(以下简称《门规证》),并报市医疗保险经办机构备案。

门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围执行城镇职工基本医疗保险的管理办法。

第十九条 纳入门诊规定病种管理的参保人,可选择2所定点医疗机构(含1所社区卫生服务机构)作为就医定点医疗机构,所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。

门诊规定病种患者就医时,除按本细则第十七条规定的办理住院手续须出示的有关材料外,还应同时出示《门规证》。

第二十条 对《暂行办法》第二十一条规定的门诊医疗,参保人可凭《医保卡》和相关身份证明直接就医,只结算个人应负担部分。

第二十一条 《暂行办法》第二十二条所称的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第二十二条 在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害需门诊急诊治疗的,可就近就医,医疗费用先由个人垫付。治疗结束后,凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十三条 参保人因病情需要转院到异地住院治疗的,应由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊,并提出转异地住院治疗的建议,定点医疗机构医疗保险管理部门填写《济南市城镇居民基本医疗保险异地转诊转院备案表》(以下简称《异地转诊转院备案表》),报所在区医疗保险经办机构备案。转诊医院限定为北京、上海或天津三城市的三级甲等医院,且需同时符合以下三个条件:

1)本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症;

2)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的;

3)接诊医院的诊疗水平须高于本市诊疗水平。

异地转诊转院治疗的医疗费用先由参保人垫付。治疗结束后,凭住院病历首页和医嘱单复印件、出院诊断书、有效费用单据原件和费用清单(以下统称现金报销必备材料)、《异地转诊转院备案表》到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十四条 《暂行办法》第二十七条第(三)项规定的生育及相关手术是指生育及生育并发症、计划生育手术;

第(四)项规定的整形、美容、矫正等治疗不包含关节矫正及婴幼儿唇、腭裂等功能性治疗。

第二十五条 失业人员在领取失业金期间,不得参加城镇居民基本医疗保险,其医疗待遇按照失业保险的相关规定执行。

第二十六条 危重病人在非定点医疗机构住院抢救的,发生的医疗费用先由个人垫付。治疗结束后,凭《医保卡》和现金报销必备材料,到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第二十七条 符合以下条件的参保人,定点社区卫生服务机构根据申请可以为其开设家庭病床:

1)脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的;

2)恶性肿瘤晚期行动困难的;

3)严重心肺疾病符合住院条件,住院治疗确有困难的;

4)其他病情符合住院条件,因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的。

第二十八条 参保人申请办理家庭病床时,需经接诊医师提出初步意见,由定点社区卫生服务机构报所在区医疗保险经办机构备案。

定点社区卫生服务机构应客观真实地提供参保人的临床病历资料,不得弄虚作假为不符合条件的人员办理家庭病床。

第二十九条 家庭病床治疗周期一般为90天,参保人因病情确需延长的,应报所在区医疗保险经办机构备案,但一个医疗年度内累计最长时间不超过150天。

家庭病床医疗费用实行限额管理。符合居民医疗保险基金支付范围的医疗费用,每人每天最高限额平均为60元。限额以内的费用,经审核后按规定比例结算。超过限额的费用,居民医疗保险基金不予支付。

第三十条 参保人在定点社区卫生服务机构就医,住院和家庭病床的起付标准在一个医疗年度内只负担一次。门诊规定病种患者在门诊规定病种定点社区卫生服务机构就医,不执行起付标准。

第三十一条 定点医疗机构在接诊时,应认真查验参保人有效证件,发现有伪造、冒用或者涂改的,应予以扣留并及时报市医疗保险经办机构。

第三十二条 严格定点医疗机构管理:

1)定点医疗机构应设立居民医疗保险服务窗口,使用统一的专用票据,为参保人提供优质高效的服务。

2)定点医疗机构接诊时,应核对《医保卡》和身份证明,准确记录病历,严格掌握入出院标准,不得有挂名住院或冒名住院等违规行为。需住院治疗的,由医生开具住院单,经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先住院治疗,但应自入院之日起3个工作日内补办登记手续。

3)参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的,不得超过7天量。住院期间,应随身携带《医保卡》备查。

4)参保人患同一种疾病,15日之内一般不得重复住院。确需再住院治疗的,须携带《医保卡》、上次出院记录和本次入院证明复印件到所在区医疗保险经办机构开具重复住院证明。

5)定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先告知并征得患者或其亲属同意,签定《自费协议书》。住院期间定点医疗机构须每日提供医疗费用明细清单。

6)定点医疗机构应认真执行居民医疗保险政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量,在保证基本医疗的前提下,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第三十三条 参保人《医保卡》丢失、损坏或其他原因导致无法继续使用的,应到所在区医疗保险经办机构办理补卡手续。

补卡期间需要住院的,应到所在区医疗保险经办机构办理住院备案手续,开具无卡证明,凭无卡证明到定点医疗机构就医。

门诊规定病种患者补卡期间需要医疗的,应到所在区医疗保险经办机构开具无卡证明,凭无卡证明到定点医疗机构医疗。

参保人在开具无卡证明期间在定点医疗机构住院或接受门诊规定病种治疗的,先垫付个人应负担的医疗费用,补卡后,到定点医疗机构做补结算。

第三十四条 参保人在异地患急症住院治疗的,应自入院之日起3个工作日内到所在区医疗保险经办机构办理异地住院备案手续。病情允许后,应及时回本市治疗。

参保人在异地患急症住院治疗的,除具有下级医院转往上级医院的转诊证明外,只能报销一所医院的医疗费用,医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点。未经办理异地住院备案发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。

参保人治疗结束后,凭现金报销必备材料到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

第三十五条 凡在异地发生的住院医疗费用,按照参保人所就医的医疗机构等级确定居民医疗保险基金支付标准;医疗机构未确定等级的,按照本市三级医疗机构的标准执行。

第三十六条 参保人住院实行首诊负责制。对符合住院条件的,首诊医院应按规定接收住院,不得借故推诿病人。已经收治住院的病人,因本院设备或技术所限诊疗有困难的,要按规定为病人办理转院。

参保人向上级医院转院时,应补齐转入医院起付标准的差额。

第三十七条 对居民医疗保险违规行为举报有功人员的奖励,参照《济南市基本医疗保险违规行为举报奖励若干规定》执行。

第三十八条 参保人住院治疗的,定点医疗机构根据病情需要收取适当住院押金。出院结算时,参保人只需与定点医疗机构结算个人负担部分,其余部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

定点医疗机构应对门诊规定病种患者的专用病历、处方单独管理,并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费用,参保人与定点医疗机构只结算个人负担部分,其余部分由市医疗保险经办机构按月与定点医疗机构单独结算。

第三十九条 参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。

第四十条 参保人跨医疗年度住院的视为一次住院,最高支付限额、居民医疗保险基金支付标准按医疗年度分别计算。

新生儿住院医疗的,应将享受居民医疗保险待遇前的医疗费用结清,以后发生的住院医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付。

第四十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算管理,暂按城镇职工基本医疗保险的结算办法执行。

第四十二条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十三条 本实施细则自200881施行。