各位参保教职工：

根据《关于完善省直医疗保险就医结算管理有关问题的通知》（鲁社保发【2014】35号），为妥善解决我校参保人员就医结算中遇到的实际问题，进一步规范完善就医结算管理服务工作，现就有关问题通知如下：

一、参保人员（驻济）非定点医疗机构就医结算有关问题

（一）急诊

1.急诊备案。参保人因出差、探亲、休假等原因发生急诊在非本人定点医疗机构就医的，应及时填写《省直医疗保险零星结算备案表》，在2个工作日内告知用人单位，用人单位5个工作日内报送省社保局医疗工伤保险服务处（以下简称省社保局医保处）备案。未及时备案者医疗费用不予结算。

2.费用结算。治疗结束后由用人单位将报销所需材料及医院的急诊证明、《省直医疗保险零星结算备案表》，一并报省社保局医保处审核结算。对符合基本医疗保险规定的费用，省内急诊个人首先自付5%，省外急诊个人首先自付10%，再按照省直医保有关规定结算。非急诊医疗费用不予结算。

（二）转诊

参保人因病情需要转诊转院到省外医疗机构就医的，仍按《省直管单位医疗保险参保人员异地转诊转院就医结算办法》（鲁社保发〔2012〕31号）规定，办理转诊转院手续及审核结算。

参保人原则上不办理省内异地转诊，确因病情需要转诊的参照以上规定办理有关手续，填报《省直医疗保险异地转诊转院审批表》，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付5%，再按照省直医保有关规定结算。

二、参保人员短期外出期间慢性病带药有关问题

参保人短期外出所带药品限本人慢性病日常用药，其他情况不予带药。

（一）一次带药量2周以上1个月以内的，仍按原规定执行。由参保人填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，用人单位确认后，可到本人门诊定点医院审核备案后取药。

（二）一次带药量1个月以上3个月以内的，由参保人填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》，用人单位确认后，到定点医院（目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二附属医院两家，这两家医院没有的专科疾病用药可到专科医院取药）审核取药，不再到省社保局备案。取药后社保卡暂留医院医保办或通过医保信息系统锁定，期间在定点医院不能刷卡结算。

（三）定点医院将备案表留存，每月申请费用结算时一并报省社保局医保处。

三、长期异地居住退休人员、驻外工作人员就医结算有关问题

（一）异地人员在非本人定点医疗机构发生的费用不予报销。以下情况除外：

1. 急诊

异地人员因出差、探亲、休假等原因发生急诊在非本人定点医疗机构就医的，应及时告知单位，由用人单位填写《省直医疗保险零星结算备案表》，在5个工作日内报省社保局医保处备案。治疗结束后由用人单位将报销所需材料及医院的急诊证明、《省直医疗保险零星结算备案表》，一并报省社保局医保处审核结算。对符合基本医疗保险规定的费用，在居住地省（市、自治区）内急诊个人首先自付5%，在居住地省（市、自治区）外急诊个人首先自付10%，再按照省直医保有关规定结算。

2.转诊

异地人员因病情需要在居住地所在省（市、自治区）内转诊的，参照鲁社保发〔2012〕31号文件有关规定办理，填报《省直医疗保险异地转诊转院审批表》，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付5%，再按照省直医保有关规定结算。转诊转院到居住地所在省（市、自治区）以外医疗机构就医的，仍按原规定办理。

3.异地人员异地备案期未满因病情等原因，要求返回济南在省直医保定点医疗机构就医的，由用人单位写出书面申请，填写《省直医疗保险零星结算备案表》，按上述规定时间办理备案。发生的费用先由个人垫付，治疗结束后由用人单位将报销所需材料报省社保局医保处按规定审核结算。异地备案期满后按规定办理变更手续，恢复刷卡结算。

四、部分药品、诊疗项目就医结算有关问题

定点医疗机构按照中药方剂配伍组成原则开具中草药处方，单味中药处方不予结算。对于中医外治（贴敷、熏蒸治疗等），各类针刺，灸法，推拿疗法，中医特殊疗法（刮痧、烫熨治疗等），各种理疗项目等，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付20%，再按照省直医保有关规定结算。以上治疗项目不纳入门诊大病结算支付范围，统一按普通门诊政策规定结算。

因病情需要，使用可植入神经刺激系统（脑起搏器）的，包括植入刺激器、电极、导线等，对符合基本医疗保险规定的费用个人首先自付30%，再按照省直医保有关规定结算。

参保人在定点医疗机构住院期间，因诊疗条件所限经该院批准到其他省直定点医疗机构做相关检查化验等项目的，先由个人垫付费用，再由住院医院按省直医保有关规定结算。属于自费项目的，不再回住院医院结算。

备注：如果参保人员在节假日发生急诊并在非本人定点医疗机构就医的，填写《省直医疗保险零星结算备案表》加盖单位公章后，于5个工作日内发传真（传真号：82920229）报送省社保局医保处备案，待假期结束后将报销所需材料及医院的急诊证明、《省直医疗保险零星结算备案表》，由单位一并报省社保局医保处审核结算。以上表格均为省直医保更新后表格，可从校医院网站的教职工省直医保专栏里下载打印。

具体事宜可咨询电话：89631127。

                                                                                                      校医院

                                                                                                   2015-5-25