鲁社保发〔2016〕37号

关于完善省直医疗保险管理服务

有关问题的通知

省直医疗保险各参保单位、协议管理医药机构：

为进一步规范完善医疗保险经办管理服务工作，优化服务流程，提高服务效能，确保基金合理使用，保证省直医保制度健康运行，现就完善省直医疗保险管理服务有关问题通知如下：

一、完善住院登记管理

对符合住院条件的参保人员，定点医疗机构在办理住院手续时应同时使用本人社保卡办理住院登记，及时上传信息，确保住院期间社保卡只能在本院按规定使用。因未使用社保卡办理登记备案导致住院期间在本院或他院发生门（急）诊等费用的，由住院医疗机构承担。

住院期间确因病情需要到其他医院（不含单位门诊部）检查、取药或治疗的，须经所在医院同意，发生的费用先由个人垫付，费用结算按照《关于完善省直医疗保险就医结算管理有关问题的通知》（鲁社保发〔2014〕35号）要求办理。

二、规范个人账户管理

对符合条件办理了长期驻外工作及异地居住（含境外居住）的参保人员，个人账户资金注入社保卡磁条（银行）账户，参保人员按照社保卡开户行关于借记卡的有关规定启用。

因工作调动、辞职等原因将医疗保险关系转移至本统筹地区外，或参保人员出国定居、死亡等原因办理参保减员的，应提供调动文件或辞职证明、居民死亡医学证明书（或其他死亡证明材料），由用人单位在职工停薪当月办理减员手续，按规定支取个人账户资金。未及时办理减员发生统筹基金支付费用的，由参保人员承担；属于恶意套取骗取基金的，依照有关法律法规予以处理。

三、加强定点零售药店管理

加强社保卡在定点零售药店的使用管理，参保人员作为持卡使用者对卡的使用、保管和安全等负首要责任，初次使用时应设置密码保护，定点零售药店提供相应的设置和修改密码服务，并做好安全保密措施。社保卡丢失、损毁或超出使用有效年限应及时挂失和补办。

定点零售药店购药原则上不再限制每月购药次数和金额。定点零售药店在提供购药服务中要加强持卡人身份审核，人卡不一致的应要求提供身份证明，并做好登记，防止冒用、借用他人社保卡导致资金流失现象的发生。对一次购药超过500元以上的大额药费支出，要重点加强审核和记录。社保卡个人账户在定点零售药店消费支出不纳入统筹基金支付范围（国家和省另有规定的除外）。

四、优化异地就医结算管理

进一步简化异地急诊备案和转诊转院备案手续。对符合急诊指征的，急诊备案手续可在用人单位申请报销结算时一并报送省社保局；对符合条件办理了转诊转院手续的，对同一疾病的治疗原则上有效期限一年，对癌症、器官移植或其他重大疾病确需延长转院治疗期限的，用人单位于有效期限截止前1个月向省社保局提出延长申请，经审核符合条件的可适当延长。

为提高经办效率，缓解异地就医报销周期长个人负担重等问题，按规定办理了省内异地就医备案的人员，可按《关于省直医疗保险实施省内异地就医联网结算的通知》（鲁社保发〔2016〕33号）规定自主选择所在市内异地联网医院住院（门诊继续执行原定点规定）。对于其他需零星报销的，为便于门诊及住院明细费用扫描录入，提高结算速度，对门诊及住院费用明细清单不规范、不清晰的，用人单位应协助提供与原始费用明细清单相一致规范清晰的费用清单。

五、调整部分诊疗项目就医结算规定

普通门（急）诊及门诊大病使用中医推拿治疗，个人首先自付比例调整为10%，针刺和灸法治疗不再首先自付。

将脑器质性病变（如脑萎缩、脑外伤、癫痫等）导致的精神病（精神障碍）纳入门诊大病管理，此类患者治疗精神障碍药物及相关诊疗项目按门诊大病规定支付，其他治疗按普通门诊待遇支付。

本通知自2017年1月1日起执行。过去规定与本通知不一致的，以本通知为准。

                    山东省社会保险事业局

                                                            2016年12月28日

      山东省社会保险事业局综合处           

                                                                              2016年12月28日印发