驻济高校大学生参加城镇居民基本医疗保险参保指南
发布时间: 2016-10-22 浏览次数: 443

一、参保范围

    驻济高校大学生(以下简称大学生)参保范围:驻济各类全日制普通高等学校(含民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

    二、参保登记

    大学生以学校为单位统一组织参保登记。大学生在学校办理参保登记时需提供本人身份证原件及复印件、近期1寸彩色红底免冠照片一张,属于本市低保对象或重度残疾的大学生还应同时提供《济南市城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件,填写《参保登记表》。学校负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对、录入,连同信息报盘、低保重残等免缴费人员的相关材料于每年的9月1日—10月31日报送至市医疗保险经办机构。

    三、参保缴费

    (一)大学生医疗保险费筹集标准

(二)缴费期和待遇享受期

    每年9月1日—10月31日为大学生医疗保险缴费期,自9月1日起享受大学生医疗保险待遇。每年的9月1日至次年的8月31日为一个医疗年度。

   (三)缴费方式

    大学生的医疗保险费由所在学校在缴费期内按照规定的标准统一收取,收取后到市医疗保险经办机构报盘,凭《济南市大学生基本医疗保险缴费通知单》到指定银行网点缴费。

    重度残疾、低保大学生,由所在学校经办人员持大学生相关证件的复印件到市医疗保险经办机构办理,经审核通过后开具《济南市大学生基本医疗保险免缴费人员待遇认定表》,相关人员据此免缴医疗保险费。

    四、医保卡

    市医疗保险经办机构汇总各高校大学生登记信息,并组织照相馆统一照相。由系统生成制卡数据交给制卡商,制作医保卡。医保卡制作完毕后,市医疗保险经办机构通过各高校将医保卡发放到大学生手中。

    五、信息变更和续保缴费

    大学生基本信息有误或人员类别发生变化需要变更的,应由学校经办人员携带相关材料到市医疗保险经办机构填写《济南市大学生基本医疗保险人员信息变更申请表》,办理信息变更手续。已经办理参保登记,享受待遇的大学生人员基本信息未发生变化的,以后年度续保缴费时不再办理登记手续,仍在学校缴费,人员类别发生变更的在办理完变更手续后按新人员类别缴费。

    六、大学生医疗保险待遇

    大学生在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受相应大学生医保待遇:

    (一)普通门诊待遇

    一个医疗年度内,大学生可持《医保卡》到本市各定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医,累计不超过200元的部分,由大学生医疗保险基金按照20%的标准支付。

    已被认定为医保定点医疗机构的各高校医院,负责本校大学生的门诊治疗。

    (二)住院待遇

    大学生因病到定点医疗机构住院,出院时,符合大学生医疗保险基金支付范围的费用,个人只付起付标准和应由个人负担的费用,其余部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

    (三)门诊规定病种的待遇

    大学生患下列病种:恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮,在定点医疗机构接受门诊治疗发生的门诊规定病种医疗费用,可以由大学生医疗保险基金按规定比例支付。

    (四)大学生的意外伤害赔付待遇

    大学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用,在大学生医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分,由大学生医疗保险基金支付80%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。

    七、大学生医疗保险起付标准、基金支付标准和最高支付限额

 

    八、大学生就医结算流程

   (一)定点社区卫生服务机构门诊就医、结算流程

    大学生在定点社区卫生服务机构门诊就医,应出示医保卡。一个医疗年度内,大学生在定点社区卫生服务机构门诊发生的符合大学生基本医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用,累计不超过200元的部分,由基金按照20%的标准支付,超出部分由个人负担。

   (二)住院就医、结算流程

    1、普通住院

   (1)住院登记:大学生患病需要住院的,由经治医生开具住院证明,经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可凭医保卡、身份证明等办理住院手续。

   (2)押金收取:大学生在定点医疗机构住院时,医院可先收取一定数额的押金,但不得超过个人自负部分,出院结算时多退少补。

   (3)出院结算:大学生出院时,应及时与定点医疗机构结算个人负担部分(目录外部分、统筹支付范围内按比例分担部分、最高支付限额以上部分)。定点医疗机构应打印住院发票及《济南市大学生基本医疗保险参保人住院费用清单》、《济南市大学生基本医疗保险定点医院参保人住院费用结算单》。

    2、急诊住院

    在同一定点医疗机构急诊留观转住院的,其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算;不需收治住院的,按门诊对待。

    危重病人在门急诊抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用由大学生基本医疗保险基金按住院有关规定支付,不执行起付标准。 

    3、急症非定点住院

    危重病人紧急抢救,可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3个工作日内应当向市医疗保险经办机构报告。病情允许后,应当转到定点医疗机构治疗;无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的,大学生医疗保险基金不予支付。

    4、大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间在外地医疗机构住院治疗的,发生的医疗费用先由个人全额垫付,回校后将现金报销材料交至学校经办部门,由其到市医疗保险经办机构办理现金报销手续。在外地实习时间超过一个月的,应在当地选择一所县级以上公立医院作为定点,同时报市医疗保险经办机构备案。 

   (三)门急诊意外伤害就医

    大学生因意外伤害需门诊急诊治疗的,可就近就医,医疗费用先由个人垫付。

    意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

   (四)医疗费用现金报销流程

    现金报销的范围:异地转诊转院、本地急症非定点住院、门诊急诊死亡、门急诊意外伤害、门诊规定病种异地医疗费用、住院现金报销及寒暑假(实习、法定节假日及休学)期间异地医疗费用。

    医疗终结后,大学生应将住院病历首页和医嘱单复印件或门诊原始病历、出院诊断书、有效费用单据、费用清单(异地转诊转院情况还应携带《济南市大学生基本医疗保险参保人转诊转院备案表》)交学校经办部门,由其于每月20日前到市医疗保险经办机构办理现金报销手续。市医疗保险经办机构查询大学生的缴费状态、备案情况,并确认材料的真实性和完整性,无误后收取材料。审核结算后,通过大学生医疗保险开户银行将报销费用划入大学生的医保卡金融区。

    九、门诊规定病种的申请鉴定及就医结算流程 

   (一)门规申请认定:

    由学校经办人员到市医疗保险经办机构办理门规申报手续,并提供以下资料:

    1、大学生一寸免冠彩色照片一张、身份证复印件、近期的二级以上定点医疗机构诊断证明、住院病历、检查化验结果等相关材料。

    2、《济南市大学生基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》电子表格一份,《济南市大学生基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》纸表两份。

    3、新增门规病种的申请(血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮)由市医疗保险经办机构组织查体鉴定。

    4、纳入门诊规定病种管理的大学生,可选择2所定点医疗机构(含1所社区卫生服务机构)作为就医定点医疗机构,所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。

    5、门规证制作完毕后由学校经办人员统一领取发放。

   (二)门诊规定病种患者就医

    大学生凭《门规证》、《医保卡》到个人选择的门规定点医院设置的“门诊规定病种窗口”挂号,并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》,其《门规证》暂由该窗口医务人员登记保存。门诊规定病种患者持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就诊,并凭双处方取药。就诊结束后,须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》交该窗口医务人员保管,其同时将《门规证》退还本人。 

   (三)门诊规定病种结算

    门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时,只支付个人负担部分,其余部分由定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行结算。

    患有门诊规定病种的大学生如需休学回户籍所在地治疗,应在当地选择一所县级以上公立医院作为定点,同时报市医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费用,先由个人全额垫付,交由学校经办部门初审后,报市医疗保险经办机构办理现金报销手续。

    十、不属于大学生基本医疗保险基金支付的范围

    大学生以下情况发生的医疗费用,大学生医疗保险基金不予支付:

   (一) 因违反有关法律规定所致伤害的;

   (二) 自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;

   (三) 生育及相关手术;

   (四) 整形、美容、矫正等治疗;

   (五) 康复性治疗的;

   (六) 有第三者责任赔偿的;

   (七) 其他不符合大学生医疗保险规定支付范围的。 

    大学生在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,大学生医疗保险基金不予支付。

    十一、本参保指南未涉及的医保政策,依照《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府令第232号)的有关规定执行。

    十二、市医疗保险经办机构

    济南市职工医疗保险管理办公室

    地址:站前街9号    

    电话:68967263    68967261     

    网址:www.jnyb.com.cn